Eine Person, die wegen Diabetes, Polyarthritis oder Ateminsuffizienz behandelt wird, zahlt jeden Monat für Leistungen, die von der Sozialversicherung nicht vollständig gedeckt sind. Selbst mit einer Anerkennung als Langzeiterkrankung bleiben Kosten, die zu tragen sind. Die Wahl einer passenden Krankenversicherung für eine chronische Krankheit setzt voraus, dass man genau versteht, welche Posten nicht erstattet werden, und dann die Garantien Zeile für Zeile überprüft.
Eigenanteil bei ALD: die Posten, die von der Sozialversicherung nicht gedeckt werden
Der Status ALD exonérante berechtigt zu einer 100%igen Kostenübernahme für die mit der Erkrankung verbundenen Behandlungen, jedoch nur auf Basis des Vertragstarifs. Konkret werden die Honorare über dem Tarif von der ALD nicht abgedeckt. Ein Kardiologe oder Rheumatologe im Sektor 2 berechnet über dem Basistarif, und die Differenz bleibt zu zahlen.
Ein weiterer oft ignorierter Posten: die tägliche Krankenhauspauschale ist vom ALD-Erstattung ausgeschlossen. Sie gilt für jeden Tag des Krankenhausaufenthalts, unabhängig davon, ob der Aufenthalt mit der chronischen Krankheit zusammenhängt oder nicht. Verantwortungsvolle Verträge übernehmen diese Kosten, aber der Deckungsgrad variiert von Vertrag zu Vertrag.
Die Selbstbeteiligungen und die pauschale Beteiligung sind ebenfalls zu zahlen, selbst für Leistungen im Zusammenhang mit der ALD. Verantwortungsvolle Verträge dürfen diese nicht erstatten. Bevor man eine teurere Zusatzversicherung abschließt, kann es sinnvoll sein, die Anspruchsberechtigung für die Complementaire santé solidaire zu überprüfen, die von diesen Selbstbeteiligungen befreit.
Für Behandlungen, die nicht mit der Erkrankung zusammenhängen (eine Zahnreinigung, eine Brille, eine allgemeine medizinische Konsultation wegen einer Grippe), erfolgt die Erstattung zum üblichen Satz. Hier kommt eine Zusatzversicherung ins Spiel, auch um die Gesundheitslösungen bei der Clinique Bonsecours zu erkunden, die diese Mechanismen detailliert darstellt.
Garantien der Zusatzversicherung und chronische Krankheiten: die zu überprüfenden Punkte in der Tabelle
Haben Sie bereits zwei Garantieübersichten verglichen, ohne zu verstehen, welche Sie besser schützen würde? Der klassische Reflex besteht darin, den monatlichen Preis zu betrachten. Das ist ein Fehler. Man sollte von seinen tatsächlichen und vorhersehbaren Ausgaben ausgehen und dann überprüfen, ob der Vertrag diese abdeckt.
Honorare über dem Tarif von Fachärzten
Eine Behandlung chronischer Krankheiten erfordert oft regelmäßige Konsultationen bei Fachärzten. Überprüfen Sie den Erstattungsgrad der Honorare über dem Tarif im Sektor 2, ausgedrückt als Prozentsatz des Vertragstarifs (200 %, 300 % oder mehr). Ein Vertrag, der 100 % des Basistarifs angibt, deckt keine Überschreitungen ab.
Die Ärzte, die dem OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) angehören, praktizieren kontrollierte Überschreitungen. Einige Verträge erstatten die OPTAM-Konsultationen besser als die außerhalb des Vertrages. Achten Sie auf diese Unterscheidung in den Allgemeinen Geschäftsbedingungen.
Krankenhausaufenthalt und Einzelzimmer
Ein Krankenhausaufenthalt verursacht drei Arten von Kosten: medizinische Behandlungen (von der ALD abgedeckt, wenn sie mit der Erkrankung verbunden sind), die tägliche Pauschale und das Einzelzimmer. Das Einzelzimmer ist ein kostenintensiver Posten, der selten von der ALD abgedeckt wird. Die Zusatzversicherungen bieten eine variable tägliche Pauschale an, die manchmal auf eine bestimmte Anzahl von Tagen pro Jahr begrenzt ist.
Für eine Person, die regelmäßig im Krankenhaus bleibt, reicht eine Begrenzung auf einige Tage pro Jahr nicht aus. Lesen Sie die maximale Dauer der Kostenübernahme und den angebotenen täglichen Betrag.
Medikamente und medizinische Geräte
Einige Medikamente, die mit der ALD verbunden sind, werden zu 100 % des Basistarifs erstattet. Aber andere ergänzende Behandlungen, die außerhalb des ALD-Protokolls verschrieben werden, werden nur zu 65 % oder 30 % erstattet. Ein guter Vertrag deckt die Zuzahlung für Medikamente außerhalb der ALD ohne restriktive Jahresobergrenze ab.
Medizinische Geräte (Atemgeräte, Insulinpumpen, orthopädische Einlagen) unterliegen eigenen Erstattungsgrundlagen. Der Unterschied zwischen dem Basistarif und dem tatsächlichen Preis kann erheblich sein. Überprüfen Sie die Zeile “kleine und große Geräte” in der Garantieübersicht.
Vertragsklauseln: die Fallen, die man vor der Unterzeichnung erkennen sollte
Ein Vertrag kann gute Garantien bieten und dennoch Klauseln enthalten, die diese für mehrere Monate unzugänglich machen. Drei Punkte verdienen eine sorgfältige Lektüre:
- Die Wartezeit: Einige Zusatzversicherungen setzen eine Wartezeit (oft drei bis sechs Monate) fest, bevor sie Krankenhausaufenthalte oder schwere Eingriffe erstatten. Für eine bereits diagnostizierte chronische Krankheit kann diese Frist Monate ohne Deckung lassen.
- Der Gesundheitsfragebogen: Seit der Reform der verantwortungsvollen Verträge können die meisten individuellen Zusatzversicherungen eine Mitgliedschaft nicht ablehnen oder einen Zuschlag aufgrund des Gesundheitszustands erheben. Allerdings können Zusatzversicherungen oder bestimmte spezifische Gruppenverträge weiterhin medizinische Fragen stellen.
- Die Entwicklung der Beiträge mit dem Alter: Ein Vertrag, der mit 45 Jahren erschwinglich ist, kann mit 65 Jahren sehr teuer werden. Fragen Sie nach der Preisliste nach Altersgruppen, bevor Sie sich verpflichten, nicht nur nach dem aktuellen Tarif.
Kündigung und Wechsel der Zusatzversicherung: was das Gesetz erlaubt
Seit der Reform der außerordentlichen Kündigung kann jeder Versicherte seine Zusatzversicherung jederzeit nach einem Jahr Vertrag ohne Kosten oder Strafen kündigen. Der Vorgang ist einfach: Der neue Anbieter kümmert sich um die Kündigungsformalitäten beim alten.
Diese Flexibilität verändert die Situation für Menschen mit chronischen Krankheiten. Ein vor der Diagnose abgeschlossener Vertrag mit unzureichenden Garantien für Honorare über dem Tarif oder Krankenhausaufenthalte kann ohne Warten auf das Vertragsende ersetzt werden.
Verträge anhand eines bestimmten Ausgabenpostens zu vergleichen (z. B. die tatsächlichen jährlichen Kosten Ihrer Facharztkonsultationen im Sektor 2) liefert ein zuverlässigeres Ergebnis als ein globaler Vergleich nach Leistungsniveau. Gehen Sie von Ihren Rechnungen der letzten zwölf Monate aus, addieren Sie die Eigenanteile und vergleichen Sie diesen Betrag mit den von jedem Vertrag vorgesehenen Erstattungen. Das ist die einzige Methode, um zu vermeiden, für unnötige Garantien zu zahlen, während man in den wichtigen Posten weiterhin abgesichert bleibt.
